Rinite allergica
La rinite allergica è una delle patologie più frequenti, soprattutto in età adolescenziale, quando raggiungono la massima maturazione le sensibilizzazioni allergiche.
Gli allergeni maggiormente responsabili della malattia sono l’acaro della polvere e gli epiteli animali nella rinite “perenne”, mentre in quella “stagionale” i vari pollini (graminacee, betullacee, coriacee), la cui presenza nell’aria varia con le stagioni di fioritura diverse da regione a regione.
Riconoscere la rinite allergica è abbastanza semplice.
Nel paziente in età scolare o adolescenziale è presente una sensazione di naso chiuso con rinorrea limpida, possibilmente accompagnata da congiuntivite, con andamento tipico, costante e ricorrente. In tal caso la diagnosi è quasi certa.
Gli strumenti odierni a disposizione sono rappresentati, in prima istanza, dai prick test, che non sempre risultano necessari in prima battuta, ne’ sono essenziali per avviare il trattamento di fase acuta.
Una volta riconosciuta la patologia, è importante avviare subito il trattamento, al fine di evitare inutili fastidi al piccolo paziente; solo successivamente, senza una reale urgenza, è bene inviare il paziente alla visita allergologica con esecuzione di prick test per un eventuale approfondimento diagnostico.
Ciò vale soprattutto per i bambini pollinosici. Infatti il razionale di una visita allergologica con esecuzione dei test cutanei è maggiore nel periodo che precede la fioritura; in tal modo si affronta al meglio la stagione che verrà ,fornendo gli adeguati strumenti terapeutici, senza incorrere nel fastidio di interrompere la terapia in atto.
Il dosaggio delle IgE specifiche è eseguito solo nei casi dubbi o particolari, mentre utile è la ricerca degli eosinofili nasali, in presenza di una franca sintomatologia con negatività dei prick.
Il pediatra di famiglia può avvalersi dei trattamenti terapeutici quali antistaminici e cortisonici nasali topici e potrà, come ritiene opportuno, modificare la terapia se il bambino non è ben compensato.
La diagnosi viene eseguita attraverso l’associazione tra una storia clinica suggestiva e il riscontro di sensibilizzazione IgE mediata (prick test in prima battuta ed eventualmente dosaggio in vitro delle IgE specifiche) verso allergeni compatibili.
I Prick test sono l’esame di prima scelta in assoluto in quanto molto sensibili, di semplice esecuzione, scarsa invasività, basso costo e lettura in tempo reale.
È molto importante ricordare che la sola positività ai Prick test senza una clinica compatibile non è sufficiente a considerare allergico il soggetto , e ciò vale soprattutto in età prescolare.
Durante l’anamnesi saranno da valorizzare l’età d’insorgenza, l’ora e i luoghi, le caratteristiche del disturbo, pregressa o attuale storia di manifestazioni atopiche e la presenza o meno di familiarità per atopia.
Utile anche la rinoscopia, che in fase acuta ci evidenzia la presenza di un’edema pallido della mucosa con secrezione acquosa e limpida.
Nei casi dubbi nei soggetti con sintomi tipici ma prick test negativi, risulta molto utile la ricerca degli eosinofili nasali: l’assenza di eosinofili nel muco nasale permette di escludere con certezza la natura allergica della rinite, al contrario la loro presenza potrebbe essere indicativa di una forma di rinite a eosinofili non allergica (NARES) oppure di una rinite allergica locale (local allergic rhinitis – LAR).
La terapia è basata su tre cardini fondamentali:
1. misure ambientali di profilassi
2. terapia farmacologica
3. immunoterapia allergene-specifica (ait)
Le misure di profilassi sono volte all’evitamento dell’allergene e sono fondamentali soprattutto per quel che riguarda il trattamento della rinite allergica da acaro e da epiteli animali.
Per quanto riguarda l’acaro della polvere è importante l’utilizzo di coprimaterasso e copricuscino specifico, in quanto l’acaro è presente prevalentemente nei primi pochi millimetri di tessuto che avvolgono il materasso e il cuscino. Il tessuto migliore da utilizzare come profilassi è il pristine.
Mentre per l’epitelio animale, l’unica accortezza sarebbe evitare l’animale per quanto possibile.
Il trattamento farmacologico si avvale prevalentemente di antistaminici di seconda generazione, quali la cetirizina, che presenta un’ampia finestra terapeutica che ci permette larghi aumenti nel dosaggio senza alcun tipo di effetto collaterale.
Gli antistaminici sono più utili nelle riniti stagionali per i sintomi irritativi, soprattutto se presi costantemente con regolarità per tutto il periodo pollinico, rispetto al solo uso al bisogno.
Utile anche l’utilizzo di cortisonici nasali, di prima scelta soprattutto nelle riniti perenni; per le congiuntiviti persistenti valido aiuto dagli antistaminici topici congiuntivali con preferenza per i composti dual action.
L’AIT (immunoterapia allergene-specifica) non è un’alternativa alla terapia farmacologica, ma permette di ridurre la reattivita’ clinica verso quello specifico allergene fin del 40% e va considerata quando la terapia sintomatica non permette di controllare efficacemente i sintomi, soppesando per ogni paziente il rapporto costo/benefici. L’acquisto dei prodotti per l’AIT (sottocutanea o sublinguale che sia) rimane a carico del paziente e della sua famiglia con un rimborso massimo per ogni ordine di euro 50,00 da parte della regione FVG. Molti di questi prodotti stanno seguendo il lungo iter per essere registrati come farmaci e forse in un prossimo futuro saranno dispensabili dal SSN. Al momento, l’unico allergene per cui e’ possibile, con piano terapeutico specialistico, la fornitura a totale carico del servizio sanitario e’ il polline di graminacee, da erogare limitatamente ai pazienti che presentino sintomi ancora disturbanti, nonostante sia stata somministrata una corretta terapia sintomatica.
Clinicamente la rinite inizia a essere evidente a partire dall’età scolare, raggiungendo il massimo picco in adolescenza. L’esordio può essere tanto più precoce quanto più forte è la familiarità del soggetto.
Spesso la rinite da acari si manifesta prima di quella da pollini.
I sintomi legati all’allergia da acari sono definiti perenni, in quanto l’esposizione all’allergene è costante ed è dato soprattutto dal contatto con il materiale lettereccio. Presenta un peggioramento nella stagione autunnale (per la frequenza maggiore di ambienti chiusi) e i sintomi si manifestano soprattutto al risveglio. I sintomi sono per lo più ostruttivi (il cosiddetto blocked nose), rispetto alla rinite da pollini in cui sono fortemente presenti anche sintomi irritativi, quali starnutazioni frequenti, rinorrea acquosa, congiuntivite.
La rinite da epiteli animali può assomigliare ad una rinite da acaro, sebbene con maggior componente irritativa, quando vi è una esposizione cronica all’allergene; ma se l’epitelio non e’ presente nell'ambiente domestico essa può avere un carattere episodico.
La rinite dei pollinosici è definita stagionale in quanto la frequenza è dettata dalla fioritura dei vari pollini in causa e, quindi, è scarsa in piena estate e assente nei mesi freddi invernali. I sintomi, per lo più di tipo irritativo, quali starnuti, secrezione acquosa abbondante, congiuntivite, prurito al palato molle (sneezing nose o runny nose), sono maggiormente presenti fuori casa e soprattutto al mattino e alla sera in base alle concentrazioni polliniche durante l’arco della giornata.
Il bambino con rinite tende a toccarsi e/o strofinarsi verso l’alto la punta del naso più volte al giorno: il cosiddetto “saluto allergico”, che porta alla formazione di un solco trasversale sulla punta del naso emblematico della rinite allergica.
La maggior associazione è rappresentata dalla congiuntivite, pertanto spesso parliamo di un’unica entità clinica come oculo-rinite o rinocongiuntivite; questa si instaura per il contatto dei vari allergeni con la mucosa oculare, trasportati anche dalle mani del piccolo che si sfrega continuamente gli occhi, creando un circolo vizioso che può anche esitare in una chemosi.
Altra manifestazione che si può associare alla pollinosi è la sindrome orale allergica (soa) che interessa maggiormente l’età adolescenziale, ed è dovuta prevalentemente alla cross-reattività con panallergeni (in particolare quelli appartenenti alla famiglia delle PR-10 e delle profiline), condivisi tra pollini e diversi alimenti vegetali. Sono delle proteine deboli, termo e gastro-labili che non causano alcun sintomo sistemico, ma solo un fastidio con bruciore, pizzicore o sensazione di gonfiore a livello della mucosa orofaringea e talvolta orticaria periorale e modesto edema delle labbra.
Ben documentata l’associazione con Asma bronchiale, maggiore nella rinite da acaro, che spesso può precedere anche la rinite stessa e la stessa sensibilità cutanea e che tende a persistere anche in età adulta; mentre l’asma dei soggetti con allergia ai pollini è in genere più lieve ed intermittente con prognosi quasi sempre buona senza tendenza all’evoluzione.
È importante ricordare che “il naso sempre chiuso” nel bambino in età prescolare, seppur con positività ai test, non è sempre da correlare all’allergia, in quanto i fattori in causa possono essere molteplici (infezioni ricorrenti, ipertrofia adenoidea ecc). diversamente in età scolare e in adolescenza l’allergia può avere un maggior peso, ma è bene non dimenticare in questa fascia la possibile natura psico-comportamentale specie se il problema è vissuto con molta ansia e attenzione.